Plasma iperimmune, il livestreaming di DonatoriH24
Ecco come l’Italia si organizza contro il Coronavirus

2020-05-22T17:25:17+00:00 21 Maggio 2020|Attualità|
di Giancarlo Liviano D'Arcangelo

Un vero e proprio arsenale di proiettili contro il Coronavirus. È questo che scienziati, gruppi di ricerca, aziende e istituzioni proveranno a ottenere dalla cosiddetta fase due del plasma iperimmune, dopo che la prima fase di terapia emergenziale effettuata al San Matteo di Pavia e al Carlo Poma di Mantova si è conclusa più che positivamente.

Su questo tema, ieri, mercoledì 20 maggio, sui canali web, Facebook e Youtube di DonatoriH24 è andato in scena un livestreaming di grande interesse, allo scopo di approfondire e far conoscere al pubblico gli scenari che ci attendono nella lotta all’epidemia da Covid-19.

Il dibattito, moderato dal direttore Luigi Carletti, ha visto il confronto tra esperti e tecnici di statura nazionale, come Gianpietro Briola, coordinatore Civis e presidente Avis nazionale, Rosa Chianese, responsabile del Centro regionale sangue Lombardia, Pasquale Colamartino, responsabile del Centro regionale sangue Abruzzo, Alessandro Gringeri, responsabile della ricerca di Kedrion Biopharma, l’azienda italiana che supporta questo evento e che con alcuni partner tra cui la Columbia University di New York, e infine, il professor Francesco Menichetti, responsabile Malattie infettive dell’azienda ospedaliera universitaria di Pisa, al quale le autorità sanitarie italiane hanno affidato (insieme con Pavia), il ruolo di leader nella sperimentazione della cura a livello italiano.

Tantissimi gli utenti collegati e in attesa di risposte concrete, perché l’epidemia spaventa ancora nonostante l’apparente fase di alleggerimento, e avere armi efficaci da utilizzare all’occorrenza è un dovere civico ed etico. Ecco perché “un titolo che evoca la guerra” come ha sottolineato Luigi Carletti in apertura, appare più che legittimo specie in vista della possibile battaglia che potrebbe aspettarci in autunno, ovvero l’orizzonte temporale entro cui alcune previsioni degli scienziati parlano di una possibile recrudescenza dell’epidemia. È ora che bisogna costruire degli arsenali.

Il plasma e il plasma iperimmune

Cos’è il plasma ormai lo sappiamo con esattezza. Cos’è il plasma iperimmune è bene chiarirlo: è il plasma che possiede dentro di sé gli anticorpi dei pazienti guariti (Fig. 1).

Fig.1

Ma quanto è efficace il plasma iperimmune? E come potrà essere utilizzato nel prossimo futuro? Per tali interrogativi tornano utili le parole nette di Menichetti: “Essendo la nostra una sperimentazione clinica randomizzata i numeri saranno importanti e il protocollo comporterà l’arruolamento di 472 pazienti. Stiamo vivendo una contingenza favorevole, si vedono meno malati di Covid in giro per il paese, ma l’impianto dello studio Tsunami è l’unico in grado di fugare ogni possibile dubbio sulla plasmaterapia, che al momento ha alcuni riscontri positivi, e una narrazione “italica” che ne sta sottolineando l’importanza”.

A Pavia e Mantova infatti le cose sono andate molto bene, ma all’interno di un approccio emergenziale. I pazienti, 46 su 48 a Mantova e 25 a Pavia, hanno tratto dal plasma grandi benefici, come dimostra la notevole testimonianza del dottor Sciuto, che in una videointervista registrata trasmessa nel corso della diretta completa (nel video in basso) ha parlato della sua esperienza personalissima con il virus, un’esperienza drammatica, non così lontana dalla morte solitaria in ospedale che prima dell’arrivo del plasma ha colpito moltissimi pazienti italiani:

È dunque un rischio reale una nuova ondata pandemica in autunno? Sempre Menichetti, ha fatto appello al senso di responsabilità degli italiani: “Quello che succederà sarà il frutto dei nostri comportamenti – ha detto il principal investigator del protocollo Tsunami – Se rispetteremo le norme precauzionali il riscontro sarà positivo, se invece sarà confermata la tendenza del pubblico giovanile a sottovalutare i rischi è possibile che in autunno, se non prima, saremo costretti a dover rivivere la sfida epidemica. Per questo è importante farsi trovare pronti”.

GUARDA i 4 video della testimonianza di Giuseppe Sciuto

Visti i dati, è dunque lecito chiedersi se è ancora la Lombardia la regione più a rischio.

Secondo Rosa Chianese, la risposta è affermativa: “La regione è stata fortemente colpita. La circolazione virale è stata alta e quindi il ischio di ricaduta è sensibile. Ma il problema vero, nella seconda fase, sarà la risposta. Il lavoro fatto in questi tre mesi in Lombardia ha permesso di ottenere risultati formidabili: ospedali ribaltati, posti in rianimazione raddoppiati, per poter curare tutti coloro che ne avevano bisogno. Certamente i comportamenti per evitare la ricaduta saranno importanti così come sarà farsi trovare pronti, per evitare i danni della prima fase”.

Ma come è possibile, davvero, farsi trovare pronti’ A oggi è corretto dire che la terapia con il plasma al momento è la più efficace? Secondo il dottor Menichetti, finora è circolato fin troppo ottimismo sulla terapia basata sul plasma iperimmune. C’è stata molta narrazione in eccesso, prima troppo ostile, poi troppo ottimistica. “Non mi sentirei di condividere l’affermazione secondo cui a oggi la terapia al plasma è la migliore. L’evidenza scientifica non ha molto a che vedere con la narrazione. Noi non possiamo proporre al pubblico il plasma iperimmune come la cura salvifica o il sacro Graal. Da ricercatori dobbiamo muoverci in fretta per verificare questa possibilità in modo certo. Oggi il plasma iperimmune è ancora una terapia sperimentale. Tutto quello che stiamo utilizzando e che viene narrato come salvifico è in realtà sperimentale, perché mancano riscontri scientifici rigorosi sui grandi numeri”.

Le prossime tappe

Eppure, questi legittimi dubbi non devono rallentare l’impegno nella ricerca. La fase due è comunque iniziata e deve proseguire per step. (Fig. 2)

Fig. 2

Le banche del plasma che stanno già nascendo in molte regioni come Veneto e Lombardia: sono scenari possibili oltre che utili?

Pasquale Colamartino, nel commentare le fasi future, si allinea a Menichetti in modo netto: “Si parte da un primo step con le buone evidenze che sono emerse nelle prime sperimentazioni, ma per dire l’ultima parola sull’efficacia dobbiamo proseguire con questi studi randomizzati. Le prime evidenze sono incoraggianti, ma serve chiarezza per le linee di sviluppo ulteriore. Non dobbiamo dimenticare che si tratta di fasi sperimentali, che devono essere testate per capire se possono diventare terapie convenzionali. C’è stato un numero interessante sul calo della mortalità, ci sono state indicazioni sul timing, con il plasma che deve essere somministrato agli inizi della malattia, ma sono sorti anche alcuni problemi, come l’identificazione delle quantità di anticorpi che sono necessari nei pazienti guariti. In questa fase in cui non abbiamo bene idea di quello che succederà in autunno è importante farsi trovare pronti. Sul lungo periodo si deve pensare ad andare oltre all’utilizzo clinico del plasma iperimmune e pesare anche a prodotti più sofisticati, e produrre su larga scala farmaci standardizzati sulla basa di immunoglobuline specifiche”.

Per i farmaci standardizzati, tuttavia, sarà decisivo il problema della raccolta sangue, ovvero reclutare donatori, un tema su cui nelle settimane passate vi era stato uno scontro mediatico tra Briola e De Donno. Proprio dal presidente Avi e coordinatore Civis, arrivano parole di chiarimento: “I dati attuali sono confortanti: ciò che resta da capire è quale tipo di anticorpi servono davvero. Con De Donno ci siamo chiariti in modo molto semplice,i perché c’era stata confusione tra donatori Avis e donatori intesi come pazienti guariti. Loro dicono che dopo un mese si riduce la quantità di anticorpi e bisogna capire quanto effettivamente il plasma prelevato è iperimmune. Al di là di questo la donazione di plasma, che conosciamo e promuoviamo da molti anni, è in grado di dare molte sostanze che servono per i farmaci salvavita, e quindi non è affatto una donazione di serie B, e che quindi va garantita aldilà dell’emergenza coronavirus, perché ci sono moltissimi pazienti che del plasma e dei plasma derivati ne hanno bisogno quotidianamente per fare un vita serena”.

Anche Giancarlo Liumbruno, direttore del Cns, in una videointervista registrata ha detto la sua sulla fase due in vista del vaccino e delle immunoglobuline, specificando che il plasma iperimmune clinico è una fase ponte. “Le reti regionali di medicina trasfusionali sono coinvolte in modo duplice: nel selezionare i pazienti guariti e nel raccogliere il plasma, trattarlo, frazionarlo e distribuirlo ai malati. L’iniziativa di raccogliere plasma da convalescenti Covid sta andando avanti su tutto il territorio nazionale coordinata da noi, con i principi classici della donazione, che come sappiamo è sovraziendale, sovraregionale ed etica. La terapia per definizione è una terapia ponte, che viene utilizzata in assenza del vaccino o di immunoglobuline specifiche. Le industrie che fanno frazionamento del plasma e plasmalavorazione giocano un fattore importante, e si sono già mosse in tutto il mondo. Difficile dire che tempistiche ci saranno, per cui se ci dovesse essere una recrudescenza, noi un breve periodo dovremo utilizzare ancora la terapia ponte”.

GUARDA il video della testimonianza di Giancarlo Liumbruno

Le banche del plasma

Altro tema chiave, in vista dei prossimi mesi, è dunque il bancaggio del plasma, ovvero il costituire le riserva, che tuttavia va inquadrato meglio sul piano organizzativo. Che cosa serve? È un’operazione semplice da approntare? Rosa Chianese è piuttosto ottimista: “Per quanto riguarda il plasma quello che viene già ora dato all’industria per la produzione dei plasmaderivati viene stoccato per la trattazione normale, per cui le banche esistono già. Dal punto di vista dell’organizzazione, i principi fondamentali sono già esistenti. Ora si tratta di isolare gli elementi che funzionano contro il Covid e mandarli alle strutture oppure alle industrie: serve un plasma inattivato e conforme a tutte le caratteristiche affinché possa essere utilizzato, con la quantità di anticorpi che serve per ciascuna delle diverse destinazioni d’uso. Il plasma, una volta congelato dura più o meno, a seconda delle temperature a cui viene conservato. Oggi la conservazione media è di due anni ma solo perché le necessità consigliano questa tempistica.”

Il ruolo delle industrie

Importante sul piano organizzativo, ma anche per chiarire bene il rapporto tra materia biologica e filiera produttiva, definire bene il ruolo delle industrie. In Italia il plasma donato è e resta di proprietà pubblica: la plasma-lavorazione è un servizio in conto terzi, e la proprietà dei farmaci ottenuti dal plasma dei donatori torna al sistema sanitario nazionale. Ma quanto è importante, per un’azienda come Kedrion Biopharma, avere una visione internazionale? Alessandro Gringeri, in quest’ottica ha chiarito che il ruolo delle aziende è decisivo, perché il lavoro da fare è tanto: “Oggi c’è una grandissima ricerca in tutto il mondo sulle potenziali terapie che possono contrastare l’epidemia, e sul plasma ci sono già più di cento sperimentazioni in corso per arrivare a capire qual è la quantità di anticorpi necessaria per uccidere il virus. È ampia la convinzione e la fiducia che il plasma possa funzionare, ma non abbiamo dati: ecco perché studi così ben disegnati come quello di Pisa sono decisivi. Poi inizieranno gli studi clinici sui farmaci specifici alle immunoglobuline, e alcuni dicono che i primi test sull’uomo si potranno fare a luglio”.

Ai dubbi in sede scientifica, si aggiungono quelli dei cittadini, che, come hanno dimostrato le tante domande giunte in diretta sull’argomento, si chiedono soprattutto come sarà possibile curarsi con il plasma iperimmune per chi dovesse ammalarsi in futuro. Menichetti ha confermato che la domanda è legittima: “I dati di una sperimentazione – ha detto – non si narrano ma si pubblicano, perché poi emergono le problematiche. Lo studio di Mantova e Pavia al momento ci dice che ci sono i presupposti per una sperimentazione più ampia (Fig.3). Dipenderà da due fattori: da quale sarà l’evoluzione dell’epidemia, e se dai 100 e oltre studi nel mondo arriveranno significative evidenze: a quel punto noi saremo prontissimi a lasciar cadere il gruppo di controllo, ma non sarà semplice. Noi abbiamo bisogno di trovare il plasma, quantificarlo, trattarlo, stoccarlo. Il nome Tsunami è molto azzeccato, perché il nostro obiettivo non è solo evitare la ventilazione, ma intervenire in un momento della malattia più precoce. Noi siamo parte della comunità scientifica che comunica attraverso le pubblicazioni. Abbiamo contatti personali, ma notizie di tale rilevanza vanno subito a occupare le pagine delle riviste internazionali”.  

Fig.3

La raccolta del plasma

I cittadini, intuitivamente si, chiedono anche cosa si aspetta a organizzare la raccolta sugli oltre 130.000 guariti. Briola, a tal proposito spiega che non è così semplice: “Sicuramente non tutti i donatori saranno utilizzabili, sia perché forse in qualche caso arriveremo troppo tardi a individuarli o anche perché molti avranno troppo pochi anticorpi. Prima decidiamo e prima arriviamo a raccogliere il plasma che può servire in caso di recrudescenza, meglio è. Servirebbe di certo una direttiva dal Centro nazionale sangue che determinasse in qualche maniera i criteri per accedere alla donazione. Tali strategie vanno tarate molto bene sia per i donatori associati, sia per i donatori occasionali, che tuttavia dovrebbero avere un percorso diverso”.

Collaborazione dunque, tra istituzioni e associazioni, e, naturalmente tra regioni.  Un percorso, che come ha detto Colamartino, è già cominciato: “Proprio domani (oggi n.d.r.) ci sarà una riunione della conferenza delle regioni e all’ordine del giorno ci saranno molti argomenti trattati stasera. Le regioni vogliono collaborare, ma in questa fase ulteriore le esigenze di coordinamento con le istituzioni centrali è fondamentale: se sulla base dello studio Tsunami arriveranno le evidenze per passare dalla fase sperimentale a quella convenzionale, lo forzo di coordinamento tra regioni dovrà essere massimo. Se ci sarà come spero una prospettiva di standardizzazione della terapia, con plasma o immunoglobuline, la produzione dovrà essere approntata a livello industriale e anche questo richiederà il massimo del coordinamento”.

Sulla stessa linea di pensiero la dottoressa Chianese: “Sulla raccolta plasma – ha detto – vogliamo partire al più presto. A breve usciranno indicazioni regionali, l’emergenza Covid ha stravolto tutto. Abbiamo intenzione di proseguire su questa strada del plasma: lo andremo a raccogliere e bancare con una progressiva apertura sia sulla popolazione dei convalescenti in senso stretto, sia dei donatori periodici. Sulla collaborazioni tra Regioni, da parte nostra c’è la massima apertura, e già le disponibilità in più vengono messe a disposizione delle altre regioni. La cosa più importante sarà però l’ampio accesso alle cure”.

Le tempistiche

In altre parole, l’Italia si sta attrezzando. E tuttavia, entro quanto tempo possiamo aspettarci un farmaco davvero efficace? Lo ha detto Gringeri: “In italia ci sono tantissime eccellenze di tipo scientifico, sia pubbliche, sia private sia di tipo industriale. Lo Spallanzani per esempio, ma anche l’Iss, il Cns, l’Aifa si sono messi i moto e hanno lavorato bene. Ci sono le collaborazioni internazionali: noi stiamo lavorando per poter mettere a disposizione un test efficace in collaborazione con la Columbia University. La comunità scientifica parla per pubblicazioni su riviste specializzate, è vero, ma anche al di fuori: a noi la prima esperienza sul plasma è stata comunicata dai medici cinesi, e questo dialogo ci permetterà di avere qualcosa di importante molto presto. Alcune aziende hanno detto che potranno iniziare sperimentazione con le immunoglobuline specifiche sull’uomo molto presto. Noi pensiamo che per una sperimentazione clinica si potrà iniziare tra luglio e ottobre”.

Chiusura sui temi della sicurezza, che secondo Colamartino in Italia non è un problema perché siamo tra i paesi più avanzati al mondo sul piano dell’efficienza trasfusionale, e sull’importanza della diffusione del messaggio sul dono del plasma, in vista sì del farmaco risolutivo, ovvero il vaccino, ma anche sull’eventuale farmaco al plasma iperimmune che, ha specificato Gringeri, sarà somministrato via iniezione (intramuscolare o sottocute) e non attraverso delle pillole.

Briola, in rappresentanza dei donatori italiani, è stato esaustivo: “Il messaggio sul dono dovrà arrivare a tutti al momento giusto, quando ci saranno le evidenze. Prima di cominciare una campagna di sensibilizzazione bisogna capire come organizzare la raccolta: meglio quindi che ci si appassioni alla donazione, così come abbiamo visto a Mantova. Lì i medici hanno avuto enorme disponibilità dai donatori periodici avisini, perché i periodici sono quelli che danno le migliori garanzie”.

In via definitiva dunque, anche per quel che riguarda il plasma iperimmune anti Covid-19, le parole d’ordine da rispettare sono dono, organizzazione e collaborazione tra le tre gambe del sistema trasfusionale: associazioni, istituzioni e aziende. Senza personalismi, e con l’unico obiettivo di fare il bene dei pazienti e della comunità.